各介護サービス事業所の指定等に関する各種様式について

1　地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援指定申請書、変更届出書等

　（1）新規指定申請書、指定更新申請書、変更届出書等
　・地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援申請書等(xlsx 349kb)
　　※　新規指定の場合は、事前に介護保険係までお問い合わせください。
　 ※　更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。
　　※　変更のあった日から10日以内に書類を提出してください。
　　※　廃止・休止の場合は1か月前まで、再開した場合は10日以内に書類を提出してください。

　（2）新規指定申請、指定更新申請チェックリスト
　・地域密着_付表第二号（三）チェックリスト（地域密着型通所介護）(xlsx 22kb)
　・地域密着_付表第二号（四）チェックリスト（（介護予防）認知症対応型通所介護）(xlsx 25kb)
　・地域密着_付表第二号（六）チェックリスト（（介護予防）小規模多機能型居宅介護）(xlsx 30kb)
　・地域密着_付表第二号（七）チェックリスト（（介護予防）認知症対応型共同生活介護）(xlsx 30kb)
　・地域密着_付表第二号（十一）チェックリスト（居宅介護支援）(xlsx 28kb)
　・地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト（介護予防支援）(xlsx 27kb)

　（3）変更届出に係る添付書類例
　・変更届出に係る添付書類例（居宅介護支援）(xlsx 14kb)
　・変更届出に係る添付書類例（地域密着型サービス）(xlsx 16kb)

　（4）添付書類
　・2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(xlsx 311kb)
　・2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(xlsx 223kb)
　・2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(xlsx 222kb)
　・2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(xlsx 313kb)
　・2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援(xlsx 104kb)
　・2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(xlsx 138kb)
　・2-3_標準様式2_管理者経歴書(xlsx 17kb)
　・2-3_標準様式3_平面図(xlsx 12kb)
　・2-3_標準様式4_設備等一覧表(xlsx 13kb)
　・2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11kb)
　・2-3_標準様式6_誓約書(xlsx 25kb)
　・2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(xlsx 11kb)

2　総合事業指定申請書、変更届出書等

　（1）新規指定申請書、指定更新申請書、変更届出書等
　・総合事業サービス申請書等(xlsx 135kb)　
　　※　新規指定の場合は、事前に介護保険係までお問い合わせください。
　 ※　更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。
　　※　変更のあった日から10日以内に書類を提出してください。
　　※　廃止・休止の場合は1か月前まで、再開した場合は10日以内に書類を提出してください。

（2）新規指定申請、指定更新申請チェックリスト
　・総合事業_付表第三号（一）チェックリスト（訪問型サービス）(xlsx 24kb)
　・総合事業_付表第三号（二）チェックリスト（通所型サービス）(xlsx 23kb)

（3）添付書類
　・3-3_標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス(xlsx 108kb)
　・3-3_標準様式1-2 勤務表　通所型サービス(xlsx 311kb)
　・3-3_標準様式2　平面図(xlsx 12kb)
　・3-3_標準様式3　設備等一覧表(xlsx 13kb)
　・3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11kb)
　・3-3_標準様式5_誓約書(xlsx 13kb)