共通市章

文字サイズ

介護サービス事業所の指定等に関する各種様式について


 指定地域密着型サービス事業所及び指定居宅介護事業所の指定・更新及び各種届出の際には、下記の書類をダウンロードし、下田市市民保健課介護保険係へ提出してください。
 
1 提出書類チェックリスト
 (1)新規指定・指定更新時
 ・指定・更新申請必要書類(地域密着型通所介護)(xlsx 16kb)
 ・指定・更新申請必要書類(認知症対応型通所介護)(xlsx 16kb)
 ・指定・更新申請必要書類(小規模多機能型居宅介護)(xlsx 17kb)
 ・指定・更新申請必要書類(認知症対応型共同生活介護)(xlsx 17kb)
 ・指定・更新申請必要書類(居宅介護支援)(xlsx 15kb)
 
 (2)変更届出時
 ・変更届出を要する事項と必要書類(地域密着型サービス)(xlsx 14kb)
 ・変更届出を要する事項と必要書類(居宅介護支援)(xlsx 13kb)

2 指定・更新申請書
 (1)新規指定申請 
 ・指定申請書(地域密着型サービス)(docx 20kb)
 ・指定申請書(居宅介護支援)(docx 18kb)
 ※ 新規指定の場合は、事前に介護保険係までお問い合わせください。
 (2)指定更新申請
 ・指定更新申請書(地域密着型サービス)(docx 21kb)
 ・指定更新申請書(居宅介護支援)(docx 17kb)
 ※ 更新申請の場合は、有効期間満了の1か月前までに書類を提出してください。

3 変更・廃止・休止・再開届出書
 (1)変更届出書
 ・変更届出書(地域密着型サービス)(docx 16kb)
 ・変更届出書(居宅介護支援)(docx 16kb)
 ※ 変更のあった日から10日以内に書類を提出してください。
 (2)廃止・休止・再開届出書
 ・廃止・休止・再開届出書(地域密着型サービス)(docx 16kb)
 ・廃止・休止・再開届出書(居宅介護支援)(docx 16kb)
 ※ 廃止・休止の場合は1か月前まで、再開した場合は10日以内に書類を提出してください。

4 付表 
 ・付表(地域密着型通所介護)(xls 99kb)
 ・付表(認知症対応型通所介護)(xls 59kb)
 ・付表(小規模多機能型居宅介護)(xls 48kb)
 ・付表(認知症対応型共同生活介護)(xls 37kb)
 ・付表(居宅介護支援)(xls 32kb)

5 添付書類
 ・参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(xlsx 18kb)
 ・参考様式2 経歴書(xlsx 45kb)
 ・参考様式3 平面図(xls 25kb)
 ・参考様式4 設備・備品等一覧表(xlsx 12kb)
 ・参考様式5 利用者からの苦情処理(doc 29kb)
 ・参考様式6 サービス提供実施単位一覧表(xlsx 18kb)
 ・参考様式7‐1 誓約書(地域密着型:介護のみ)(doc 30kb)
 ・参考様式7‐2 誓約書(地域密着型:予防含む)(doc 31kb)
 ・参考様式7-3 誓約書(居宅介護支援)(doc 30kb)
 ・参考様式8 介護支援専門員名簿(xls 65kb)

6 人員基準チェックリスト
 ・人員基準チェックリスト(地域密着型通所介護)(xlsx 40kb)
 ・人員基準チェックリスト(認知症対応型通所介護)(xlsx 26kb)
 ・人員基準チェックリスト(小規模多機能型居宅介護)(xlsx 23kb)
 ・人員基準チェックリスト(認知症対応型共同生活介護)(xlsx 27kb)
 ・人員基準チェックリスト(居宅介護支援)(xlsx 18kb)

7 介護給付費関係
 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(xls 76kb)
 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)(xls 387kb)
 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(xls 591kb)
 ・介護給付費請求取下げ申立書(xls 41kb)
 ・介護予防・日常生活支援総合事業請求取下げ申立書(xls 37kb)
 ・過誤申立事由コード表(pdf 339kb)
 ※ 介護給付費請求取下げ申立書、介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書は、毎月10日までに提出してください。  
  (郵送可)
 ・(様式)短期入所サービス特例利用事前承認願(xls 14kb)
 ※ ケアプラン(1~3表)、サービス利用票を添付の上、認定有効期間の半数を超えると思われる月の
  前月末日までに提出してください。

8 その他
 ・事故報告様式(xlsx 23kb)
 ・特定事業所集中減算に関する届出書(xls 213kb)
 ・【令和3年改正】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書(xlsx 257kb)
 ・【令和3年改正】介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書(記入例)(xlsx 258kb)
 ・介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算実績報告書(xlsx 149kb)
 更新日:2022/06/20
Get Acrobat Reader
このページでダウンロードできるファイルはPDF形式で作成されています。PDFファイルをご覧頂くためには「Adobe(R)Acrobat(R)Reader」が必要です。
「Adobe(R)Acrobat(R)Reader」は、左記の「GetAcrobatReader」のボタンからダウンロード可能です。
 
このページに関するお問い合わせ: 市民保健課介護保険係: 下田市東本郷1-5-18: Tel 0558-22-2077: Email kaigo@city.shimoda.lg.jp