共通市章

文字サイズ

要介護・要支援認定資料提供依頼書

申請書名要介護認定情報提供様式(pdf 75kb)
内容介護サービス計画作成のための資料として必要な場合に提出。
申請書サイズA4
手数料無料
受付窓口下田市役所西館１階４番窓口　市民保健課介護保険係
必要なもの事業所と来庁者の印鑑
受付期間随時
注意事項居宅介護支援事業者用（事業所、来庁者の押印をお願いします）
受付時間午前8時30分から午後5時15分まで（平日）
お問合せ〒415-8501　静岡県下田市東本郷1丁目5番18号
下田市役所市民保健課介護保険係　電話0558（22）2077
　更新日：2019/08/23
Get Acrobat Reader
このページでダウンロードできるファイルはPDF形式で作成されています。PDFファイルをご覧頂くためには「Adobe(R)Acrobat(R)Reader」が必要です。
「Adobe(R)Acrobat(R)Reader」は、左記の「GetAcrobatReader」のボタンからダウンロード可能です。
　
このページに関するお問い合わせ: 市民保健課介護保険係: 下田市東本郷１－５－１８: Tel 0558-22-2077: Email shiminhoken@city.shimoda.lg.jp