共通市章

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下田市指定の医療機関外で予防接種を希望する場合

【県内の医療機関で定期予防接種を希望する場合】

定期予防接種を里帰り出産、かかりつけ医が賀茂地域以外にある、やむを得ない事情等により下田市が指定する医療機関では接種できず、
県内の他の医療機関にて接種する場合等は、事前に申請をすることにより、公費負担による定期予防接種を受けることが出来ます。
接種を希望する場合には、下田市から医療機関あての依頼書が必要です。
ご希望の場合には、接種される1週間前までに市民保健課健康づくり係(5番窓口)で事前に申請をしてください。

手続きの流れ
(1)定期予防接種の対象年齢であるか確認する。
(2)接種する予防接種の種類・回数・医療機関を決める。
(3)予防接種依頼書交付願を市民保健課に提出する。
こども用 予防接種依頼書交付願(県内こども)(pdf 9kb)
高齢者用 予防接種依頼書交付願(県内高齢者用) _1_(pdf 5kb)
(4)「予防接種依頼書」、「請求書」の交付を受ける。
(5)「予防接種依頼書」、「予診票」、「請求書」、「(こどものみ)母子手帳」を医療機関に提出し予防接種を受ける
(6)接種終了後、医療機関から市民保健課に「予診票」「請求書」が提出される。
(7)審査の上、市民保健課から医療機関に接種料金を支払う。

【県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合】

定期予防接種を里帰り出産や施設入所、やむを得ない事情等により下田市が指定する医療機関では接種できず、県外の
医療機関にて接種する場合等、事前に申請をすることにより、接種費用の全部または一部を上限の範囲内で助成します。

手続きの流れ
(1)滞在先の市町村で、定期予防接種ができる医療機関を確認する。
(2)「下田市定期予防接種実施依頼書発行申請書」定期予防接種実施依頼書発行申請書(pdf 14kb) を市民保健課へ提出する。
(3)市が「下田市定期予防接種実施依頼書発行申請書」を確認した後、「下田市定期予防接種実施依頼書」を交付する。
※依頼書の交付には、数日かかります。
(4)「下田市定期予防接種実施依頼書」、「予診票」、「(こどものみ)母子手帳」を持って、医療機関にて接種する。
※接種費用は、一旦自己負担していただきます。
(5)接種後、医療機関で次のものを受け取る。
★医療機関が発行した「領収書」
★「予診票」
★こどもの場合、予防接種の記録が記載された母子手帳
(6)下記の書類を添えて、「下田市定期予防接種費用助成申請書」定期予防接種費用助成申請書(pdf 15kb)を市民保健課へ提出する。
※接種日から起算して1年以内
★医療機関が発行した「領収書」
★「予診票」
★こどもの場合、予防接種の記録が記載された母子手帳
(7)審査の上、助成決定後に通知を行い、指定の口座へ振り込みます。

注意事項
事前に「下田市定期予防接種実施依頼書」の交付を受けずに予防接種を受けた場合は、助成金の交付はできません。
★助成額は、助成対象者が支払った額とし、下田市が設定している上限額を超えない範囲とします。(超えた金額については、自己負担となります)
ただし、高齢者の予防接種(インフルエンザ/高齢者肺炎球菌)は、予防接種を行った年度において定められた自己負担額を超えた場合に限り、接種費用から自己負担額を差し引いた額を助成します。

 更新日:2021/10/11
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課健康づくり係: 下田市東本郷1−5−18: Tel 0558-22-2217: Email shiminhoken@city.shimoda.lg.jp