共通市章

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子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の償還払いについて

積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で接種した場合は、接種費用の払い戻し(償還払い)を行います。
払い戻しを希望する方は、期限までに申請してください。

対象者
以下の全てに当てはまる方が対象です。
1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で下田市に住民登録がある方
2.16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを3回接種していない
3.17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル)を受け、接種費用を負担している
4 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

償還額
領収書がある場合:1回あたり17,500円を上限とした実費、最大3回接種分まで
領収書がない場合: 接種をした年度における下田市が定めるヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種基準単価とし、別表のとおりとする
別表
年度定期接種基準単価
平成25年度16,000円
平成26年度16,457円
平成27年度16,400円
平成28年度16,400円
平成29年度16,400円
平成30年度16,400円
令和元年度16,400円
令和2年度16,400円
令和3年度17,000円


申請期間
令和4年7月1日から令和7年3月31日まで

申請方法
市民保健課に申請書と必要書類を提出

必要書類
1 【必須】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)様式第1号(第4条関係)(pdf 45kb)
2 【必須】被接種者の氏名、住所及び生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は、双方のもの)
3 【必須】振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し
4 【必須】接種記録のわかる書類の写し(母子健康手帳の氏名、生年月日、HPVワクチン接種のページ、又は、予診票、予防接種済証等)※
5 【なくても申請可できます】接種費用の支払いが照明できる書類の原本(領収書および診療明細書、支払証明書等)※
注:4がお手元にない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)様式第2号(第4条関係)(pdf 4kb) を接種を受けた医療機関で記入してもらい、提出してください。なお、上記の証明書(様式第2号)を医療機関から発行してもらう際に医療機関から文書料を請求された場合、その文書料は自己負担となります。下田市から接種費用以外は支給できませんので、ご注意ください。
注:5は、総額のみが記載された領収書では受け付けできません。金額の内訳がわかる診療明細書などを一緒に提出してください。



 更新日:2022/07/07
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このページに関するお問い合わせ: 市民保健課健康づくり係: 下田市東本郷1−5−18: Tel 0558-22-2217: Email shiminhoken@city.shimoda.lg.jp