様式第１号（第６条関係）

下田市後援名義使用承認申請書
　 年　  月　　日
　下田市長　様

申請団体名			
代表者名			
代表者	住所	(〒　　　　　　)
	
	電話番号		
連絡先	氏名		
	住所	(〒　　　　　　)
	
	電話番号		

　当団体が主催する下記事業等について、下田市の後援をお願いしたく申請します。

記
1　事業名		
2　事業目的・趣旨		
		
3　事業内容		
		
4　開催日時	自　　　年　　月　　日(　 曜日)　　午前・午後　　　時　　　分
至　　　年　　月　　日(　 曜日)　　午前・午後　　　時　　　分	
5　開催場所		
6　事業対象者		
7　共催団体名及び	（予定も含む）	
他の後援団体名		
8　入場料等徴収の
　 有無及び余剰金
　 の処理	　徴収を　　　する　・　しない	
	　学生　　　　円　・　大人　　　　円	
	　余剰金　無　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
9　その他	後援名義使用に際しては、承認条件を遵守し下田市に迷惑の及ばないよう、又、事故のないように万全を尽くすことを誓約します。